患者のご紹介について

• 患者さんご本人とそのご家族以外からのご相談、ご家族でも必要な同意書等を持参していないとき
• 当院の専門外であるご相談
• 現在の主治医に対する不満や医療過誤及び裁判等に関する相談
• 転医希望、治療結果の評価、医療費用の内容、医療給付に関わること
• 主治医が了解していない場合
• 死亡された患者を対象とする相談　など

相談料金

３３,０００円（税込）
※ 自由（自費）診療です。健康保険は使えません。

相談時間

６０分まで（相談４５分＋主治医への報告書作成１５分）

場所

徳島大学病院　患者支援センター内相談室

予約日の前日（休診日除く）までに到着するよう、下記の書類をご郵送ください。

• 紹介状（診療情報提供書）（原本）および検査資料（血液検査、レントゲン検査、心電図、超音波検査、病理検査等）を当院へ郵送してください。

受付

患者さんは、「予約日のお知らせ」を持って、①番初診窓口へお越しいただくようご案内下さい。

患者さんご本人が来院しないとき

• 同意書（患者さんの状態に応じて①または②）
  • ①患者さん本人が同意したうえで、署名・捺印した「相談同意書」
  • ②患者さんがご自身で判断が不可能な場合、相談者であるご家族が署名・捺印した「家族同意書」
• 来院される方の本人確認ができる身分証明証（健康保険証・運転免許証・パスポートなど）