患者のご紹介について

予約日の５日前（休診日除く）までに到着するよう、下記の書類をご郵送ください。

• 紹介状（診療情報提供書）（原本）
• 検査資料（血液検査、レントゲン検査、心電図、超音波検査、病理検査等）
• 「個人情報に関する同意書」（初診のみ）
  • ※患者さんにかかわる個人情報の取扱いについて同意のうえ、ご署名ください。
• 相談同意書（本人が受診しないとき、患者さんの状態に応じて①または②）
  • ①患者さん本人が同意したうえで、署名・捺印した「相談同意書」
  • ②患者さんがご自身で判断が不可能な場合、相談者であるご家族が署名・捺印した「家族同意書」
• 「相談用紙」（申込時に相談内容の記載が無い場合のみ）

患者さんは、カメラ・マイクつきのパソコンやスマートフォン、顔写真付きの身分証明書（お持ちでない場合は、２種類以上）を用意して、予約時間の５分前までに、オンライン診療アプリ「CLINICS」にログインして待機していただくようご案内ください。